Запрещение пыток, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения и наказания

Статья 18 Конституции Эстонской Республики запрещает пытки и прочее бесчеловечное или унижающее достоинство отношение. Кроме того, запрет поддерживает Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод[1], также Конвенция против пыток ООН.[2] Индивидуально от пыток или подобного обращения защищены все люди, в том числе заключенные, люди и пациенты с психическими отклонениями.[3] Поэтому запрет затрагивает также условия содержания и проживания, унижающие человеческое достоинство.[4]

Пытки – самая тяжкая из форм недостойного обращения. Формами недостойного обращения считаются жестокое бесчеловечное или унижающее достоинство отношение или наказание. Понятие «пытки» состоит из трех следующих элементов: физическая боль или психологическое давление или причинение страдания; преднамеренное и конкретное намерение; связь преступника с государственными структурами власти.[5] Недостойное обращение не всегда должно доходить до пыток или выражаться в избиение человека или причинении боли представителем государственной власти. Недостойным обращением можно считать, к примеру, когда руководители мест заключения допускают насилие между пребывающими там заключенными, а также необоснованное круглосуточное видеонаблюдение, нечеловесческие бытовые условия и пр.[6]

В связи с недостойным обращением больше всего в 2011г. привлекли внимание условия содержания в патронажных учреждениях. В то же время, в 2011 году произошли большие изменения в законодательстве, которое затрагивает положение в домах  престарелых[7] – был отредактирован и принят новый Закон о социальном обеспечении.

Политические, институциональные и законодательные изменения

Изменение Закона о социальном обеспечении принес некоторые нововведения для домов престарелых общего и специализированного типа (дома престарелых общего типа созданы для проживания и ухода за пожилыми людьми и инвалидами, там не предоставляются медицинские услуги; специализированные приюты предназначены для проживания, ухода и реалибитации лиц с психическими отклонениями). Учитывая различия между домами для престарелых общего и специализированного типа, Закон о социальном обеспечении предусматривает для этих учреждений разные требования и обязанности.[8] Изменения в Законе о социальном обеспечении, в основной части, затрагивают право на свободу (см. главу о праве на свободу). В новой редакции Закона о социальном обеспечении предоставление необходимых услуг, изменяет таким образом, что в соответствии с ними люди будут получать специализированный уход, независимо от степени инвалидности или процента утраты трудоспособности.[9] В дополнение для инструкторов-методистов устанавливаются более высокие требования к образованию, что предположительно должно способствовать улучшению качества специализированных услуг по уходу.[10] Вступившая в силу в апреле 2011 г. редакция Закона о социальном обеспечении ликвидирует государственный социальный регистр (SIS), в связи с введением регистра социальных услуг и пособий (STAR). Предположительно, регистр социальных услуг и пособий должен гарантировать более эффективный индивидуальный подход для обеспечения помощи человеку.[11] Новый регистр нуждается в разработке, по этой причине, давать оценку еще рано.

Важные общественные дискуссии

Весной 2011 г. на основании публикации в передаче «Очевидец» (Pealtnägija) в эстонской общественности возникла полемика на тему качества медицинских услуг, предоставляемых в Кейлаской больнице по уходу. Родственники лица, находящего на лечении в больнице, обвиняют персонал в халатности.[12] После обнародования истории несколько пациентов подали жалобы и претензии, в связи с разными проблемами в больницах по уходу по всей территории Эстонии. По этим жалобам весной Объединение пациентов Эстонии составило резюме, которое в общих чертах демонстрирует следующие проблемы по патронажному лечению:[13]

• Пациентов и их близких не информируют о лечении, уходе и прогнозах. Требования предоставить соотвествующую информацию игнорируются и пациент и его близкие остаются в неведении.
• В отношении пациентов и их близких применяется недостойное, унизительное и грубое отношение. Лица, оказывающие услуги по уходу, причиняют пациентам жестокие страдания следующими действиями: пациенту не предоставляют надлежащий уход (возникновение пролежней), лежачих больных не кормят, не поят, им не помогают, в случае необходимости, сходить в туалет, пациентов оставляют без надзора и к ним относятся унизительно, т.н. беспокойных пациентов сдерживают противозаконными методами, пациенты остаются на длительное время без ухода, пациента оставляют на продолжительное время одного и не проверяют его состояние с достаточной частотой, боль не облегчают, лекарств и вспомогательных средств не дают, не следят за бытовыми условиями (температурой) в помещении, пациентов усмиряют с применением физической силой, без ведома пациентов им вводят наркотические/успокоительные вещества, персонал унижает пациента и его близких в вербальной форме, пациенту не предоставляют т.н. вторичные услуги (не приводят в порядок внешний вид, не занимаются гимнастикой, не выводят на улицу и пр.)
• Лица, оказывающие услугу по уходу, пытаются сознательно вызвать смерть пациента передозировкой успокоительных лекарств, не давая необходимых лекарств, причиняя простуду.
• На близких пациента оказывают давление, чтобы заставить их давать взятку для продолжения оказания услуг или предоставления лучшего ухода.
• Имущество пациента остается без надзора, личные вещи крадут.
• Жалобы пациента и его близких, в отношении оказанных услуг, не принимаются всерьез. Иногда признаются в плохом качестве оказанной услуги, но утверждают, что так и должно быть.

Со слов руководителя Объединения пациентов Эстонии, в случае упомянутого резюме, действительно дело имеется с версией пациента, которая не прошла официального расследования, но поскольку жалоб так много (50 жалоб из 16 различных учреждений по медицинскому уходу) и они по сути одинаковы, то определенные выводы из них можно все же сделать.[14]

Член комиссии по социальным вопросам Государственного суда задал 11 мая 2011 г. премьер-министру вопрос на тему патронажного лечения и больницах по уходу.[15] Согласно ответу премьер-министра Андруса Ансипа не стоит делать выводы на основании единичного случая, поскольку общественности стал известен только один конкретный случай. Еще Премьер-министр добавил, что в системе производства жалоб в Эстонии дела обстоят не плохо.

Таллиннская Региональная больница (Põhja-Eesti Regionaalhaigla) начала внутреннее расследование весной 2011 года, чтобы выяснить были ли совершены ошибки в лечении в описанном случае в передаче «Очевидец» на ЭТВ и имелись ли в больнице случаи халатного отношения к пациентам.

17 мая 2011 года Таллиннская Региональная больница представила обзор о происходящем в Кейлаской больнице, из которого следовало: «согласно отчету комиссии, давшей оценку работе клиники по патронажному лечению и уходу, основными и нуждающими в решении проблемами приведены такие как, недостатки в организации работы, ошибки в управлении, отсутсвие обмена информацией с близкими, перегрузка и нехватка персонала, а также отсутствие обратной связи от пациентов и их близких, или, скорее, боязнь этого. К сожалению, на сегодняшний день до больницы доходит мало откликов от пациентов и их близких. Любая обратная связь существенна для больницы, чтобы улучшить процессы. Я подчеркиваю, что мы хотим иметь диалог с пациентами и их близкими, а также с организациями, представляющими интересы пациентов.»[16]

30 мая 2011 года члены социальной комиссии Государственного суда обратились с запросом к министру социальных дел.[17] В ответе министр социальных дел указал, что планируется уточнить регулирования патронажа и кроме прочего, планируется установить требования к лицу, оказывающему услуги. Следует внести дополнения к требованиям по оборудованию и обстановке, а также увеличить численность персонала в зависимости от численности коек в больничном учреждении (койко-мест). Идет подготовка законопроекта Закона об организации оказания медицинских услуг более гибко регулирующего предоставление патронажного ухода в домах престарелых общего типа, улучшая доступность медицинских услуг и, предположительно, качества.[18]

5 октября 2011 года Объединение Пациентов Эстонии подало официальное обращение в Государственный суд, в котором потребовало принятия существенных и конкретных решений, связанных с улучшением качества медицинских и социальных услуг, а также оценке объективности этих услуг.[19] Конкретными предложениями явились рекомендации по изменению модели финансирования здравоохранения, созданию эффективного и независимого надзора и созданию порядка производства жалоб, разработка Закона о пациентах и создание новой и эффективной системы контроля качества.

Положительная практика

В предыдущие годы Министерство социальных дел подготовило «План развития Эстонской сети по уходу за больными на 2004-2015 гг.»[20] и «Справочник заботливого опекуна».[21] Оба документа являются очень хорошим образцом для подражания и руководством в том, как надо и как следует подходить к соответствующей целевой группе, а также как улучшить ситуацию. Замечательно, что в них пропагандируется подход, ориентированный на человека, а не на услугу. Справочник для опекуна приводит в качестве положительного примера большую ориентацию на схему комплексного обслуживания и личностно-ориентированной услуги для пожилых людей. Притом, разные методы, организационные модели и сектора патронажа и здравоохранения не противопоставляются, напротив, на их основе разрабатывается интегрированная система обеспечения разных услуг (услуга по оказанию посторонней помощи). Тем самым обеспечивается такой выбор услуг и посторонней помощи, которые необходимы конкретным людям, в зависимости от их состояния и способности справляться наилучшим образом с ежедневными делами.

После поднятия вопроса оказания патронажной помощи в общественности Министерство социальных дел внесло предложение в Департамент здравоохранения о возбуждении надзорного производства по деятельности больниц, оказывающих патронажные услуги. На момент написания настоящей главы результаты анализа еще не опубликованы, потому можно опираться только на статью, опубликованную в прессе.[22] Из статьи видно, что 50% учреждений, оказывающих услуги, получили докладную записку, в которой отмечены некоторые недостатки оказанных услуг. В качестве недостатков приведены: связывание пациентов, отсутсвие системы вызова медсестры, черезмерное количество больных в палате, несоблюдение гигиенических требований и пр. Кроме того в анализе отмечается, что небольшие патронажные больницы, из-за нехватки финансов вообще не в состоянии предоставить качественные услуги. В статье представлена также оценки представителя Министерства социальных дел, согласно которой упомянутое министерство признает недостатки, указанные в анализе Департамента здравоохранения, но относится к ним несерьезно. По мнению представителя общая оценка Департамента здравоохранения была положительной и не подтвердило обрисованное средствами массовой информации положение медицинских услуг по уходу. Представитель считает положительным то обстоятельство, что не в одном случае не было необходимости аннулировать лицензии на деятельность.

Судебная практика

В настоящее время в упомянутой области не существует судебной практики создающей т.н. прецендент. На основании конкретного случая в Кейла, вызвавшего много публичных дебатов в прошлом году, и множественных жалоб, поступивших в Объединение пациентов Эстонии, можно утверждать, что проблема существует. В таком случае, обстоятельство, что люди не предъявляли претензий лицам, оказывающим патронажные услуги, указывает прежде всего на  то, что люди опасаются или считают обжалование через суд не перспективным.

Выводы

В зависимости от обстоятельств можно утверждать, что при оказании услуг по уходу или получении патронажных услуг в Эстонии, может встречаться самая тяжкая форма недостойного обращения – пытки. Таким же образом в больницах ухода может иметь место условия, унижающие человеческое достоинство, т.е. содержание в нечеловеческих условиях, проживания и бытовых условиях, непропорциональное ограничение передвижения, унизительное отношение, методы усмирения и отсутствие механизма обжалования. Тот факт, что люди, в отношении которых пременялось жестокое, унижающее достоинство обращение или которые подверглись насилию, вероятно, не решаются обратиться в соответствующий орган или к руководству соответствующего учреждения, указывает на недостатки существующей системы обжалования  и/или незнание соответсвующего права и/или считают это бесполезным. Ввиду этого следует создать орган для предварительного судебного разбирательства, чтобы обеспечить эффективность и действенность расследования, уголовного преследования и анализа жалоб от пациентов. Существует необходимость развития общих механизмов для обеспечения качества.

Рекомендации:

• Необходимо организовать постоянное специальное обучение работников учреждений по уходу, которые имеют право на усмирительные действия в рамках этого учреждения. Кроме того сотрудники должны пройти обучение, как обращаться с раздраженными или агрессивными пациентами (чтобы найти наилучший индивидуальный подход).
• Согласно закону, лица оказывающие услуги, должны пользоваться регистром применения изоляции. Поскольку практика ведения учета в учреждениях по уходу разная, следует уравнять соответствующую практику. Регистр следует вести как на бумажном, так и электронном носителе, чтобы лицо, в отношении которого применялась изоляция, могло ознакомиться с информацией касающейся только его изоляции.
• Учреждения социального обеспечения должны разработать понятную клиентам и их представителям информацию о внутренних правилах своего учреждения, личных правах, обязанностях и ограничениях.
• Следует установить точный, последовательный и эффективный порядок рассмотрения жалоб, проведения расследования и разбирательств. Об этом следует информировать клиентов учреждения социального обеспечения, четко и понятно разъяснив порядок обращения в учреждение, а также возможности и порядок подачи жалоб за пределами учреждения.
•  Все организации, предоставляющие социальные услуги должны иметь систему качества, порядок рассмотрения жалоб и решения споров, и методы сбора обратной связи от клиентов / пользователей услуг.
• Необходимо определить и дифференцировать нормы медицинских и патронажных сестер в соответствии с количеством пациентов и необходимостью ухода. Нужно разработать стандарты по оказанию услуг, которые отражают нормативы патронажной деятельности (мытье индивида, подстригание ногтей, смену памперсов и прочие подобные действия).
• С позиции основных прав лица, необходимо определить и разработать критерии оценки дееспособности лица, которые до сих пор не отрегулированы в правовом пространстве Эстонии. Непременно следует отрегулировать на уровне законодательства критерии оценки дееспособности лица, инструкции, а также в компетенцию кого будет входить это определение.